องค์การบริหารส่วนตำบลกุดยาลวน ตำบลกุดยาลวน อำเภอตระการพืชผล จังหวัดอุบลราชธานี 34130

หน้าหลัก ITA LPA Poll

แบบคำร้องแจ้งความประสงค์เปลี่ยนแปลงการรับเงินเบี้ยยังชีพ

	เขียนที่

เรื่อง ขอเปลี่ยนแปลงการรับเงินเบี้ยยังชีพ
เรียน นายกองค์การบริหารส่วนตำบลกุดยาลวน
ตามที่ข้าพเจ้า นาย/ นาง/ นางสาว * อายุ * ปี
หมายเลขบัตรประชาชน * อยู่บ้านเลขที่ *
ถนน หมู่ที่ * ตำบลกุดยาลวน อำเภอตระการพืชผล จังหวัดอุบลราชธานี
เบอร์โทรศัพท์ * อีเมล์
ซึ่งเป็นผู้มีสิทธิได้รับเงินเบี้ยยังชีพ * เป็นเงินสด ในอัตราเดือนละ * บาท/เดือน และได้แสดงความประสงค์รับเงินเบี้ยยังชีพโดยวิธีการ

(วิธีเดิม) (เลือกได้ 1 วิธี)**:	เป็นเงินสด รับเป็นเงินโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ โอนเข้าบัญชีในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ ธนาคาร เลขที่บัญชี นั้น


มีความประสงค์ขอเปลี่ยนวิธีการรับเงินเบี้ยยังชีพ โดยวิธีดังต่อไปนี้ (เลือกได้ 1 วิธี)**:	เป็นเงินสด รับเป็นเงินโดยบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ โอนเข้าบัญชีธนาคารในนามผู้มีสิทธิ โอนเข้าบัญชีในนามบุคคลที่ได้รับมอบอำนาจจากผู้มีสิทธิ ธนาคาร เลขที่บัญชี นั้น

พร้อมแนบสำเนาเอกสารดังนี้ (อัพโหลดภาพถ่ายเอกสารลงในระบบเป็นไฟล์ภาพ หรือ pdf ก็ได้)
สำเนาบัตรประชาชน สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคาร อื่นๆ
สำเนาบัตรประชาชน *:
สำเนาหน้าแรกสมุดบัญชีธนาคาร *:
เอกสารประกอบ 3 :
เอกสารประกอบ 4 :
เอกสารประกอบ 5 :


ป้อนรหัสยืนยัน :